Nieuwe klant

Klant worden?

Aanhef:

Mevr.

Dhr.

Voornaam: *

Achternaam: *

E-mailadres: *

Telefoonnummer: *

Naam van uw bedrijf: *

BTW-nummer: *

Upload hier a.u.b. uw uittreksel van de Kamer van Koophandel: *

Maximale bestandsgrootte: 8mb.

Diploma Drogist? *

Indien u uw Diploma Drogist heeft, upload hier a.u.b. een kopie:

Toegestane bestandstypes: pdf, jpg, jpeg. Maximale bestandsgrootte: 10mb.

Indien u uw Diploma Drogist heeft, upload hier a.u.b. een werkgeversverklaring:

Download de werkgeversverklaring en upload het ingevulde PDF-document hieronder.

Toegestane bestandstypes: pdf. Maximale bestandsgrootte: 10mb.

Afleveradres

Afleveradres straat: *

Afleveradres huisnr.: *

Afleveradres postcode: *

Afleveradres plaats: *

Afleveradres land: *

Het afleveradres is gelijk aan het factuuradres

Vragen of opmerkingen:

Hoe heeft u ons gevonden?: *

Algemene verkoop- en leveringsvoorwaarden UniPharma

Ik ga akkoord met de algemene verkoop- en leveringsvoorwaarden van UniPharma*

AVG / GDPR verklaring UniPharma V.O.F.

Ik ga akkoord met de verwerking van de persoonsgegevens volgens de AVG / GDPR verklaring: *